中海テレビ放送へのリクエスト、メッセージ

■内容チャンネルや番組に対する様々なご意見、ご要望をお待ちしています。また、123chの音楽アルバムリクエストは、以下のフォームより送信してください。
(リクエストの方は氏名はペンネームでも可)
■お問合せ先bangumi@chukai.co.jp
■プライバシーの保護お客様に送信いただいた情報は、中海テレビ放送にて厳重に管理し、他への流用・悪用することはありません。中海テレビ放送より、キャンペーンなどに際してご案内を送らせていただくことがありますので、ご了承下さい。 

記入者について
は必須項目です。

氏名 ※
  
性別 ※
   男性 女性

下記についてご記入下さい
ご自由にご記入下さい。
123ch生活情報チャンネルをリニューアルしています。
BGMをリクエスト方式にしております。
そこで皆様からのリクエストを募集いたします。
是非みんなに聞いて欲しい音楽アルバムをご推薦下さい。
・アルバム名
・アーティスト名
・推薦文(40字程度で思い出やエピソードなど)
・推薦者名(ペンネーム可)

番組制作の参考にしたいと思いますので、できれば下記の内容も入力お願いします。
ご住所


電話番号 ※


ご職業 ※


電子メールアドレス ※


上記の内容でよろしければ『確認画面へ』ボタンを押して下さい